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Informations sur le véhicule
Marque * (ex : YAMAHA)
Modèle * (ex : XT)
La cylindrée * (ex : 250cc)
Date de la première mise en circulation *
(cette information figure sur la carte grise)
Code postal du lieu de garage *
Type de garage *
Usage du véhicule *
Informations sur le conducteur
Date d'obtention du permis MOTO
Date d'acquisition de la MOTO *
Bonus/malus MOTO *
Si vous avez déjà été assuré(e) pour une moto, indiquez le nombre de mois ou d'année(s) d’assurance, au cours des quatre dernières années
• Cylindrée supérieure à 400 cc :
• Cylindrée comprise en 80 et 400 cc :
Date d'obtention du permis AUTO *
Bonus/malus AUTO *
Vos sinistres AUTO/MOTO déclarés durant les 36 derniers mois
Nature du sinistre Responsabilité
Garanties souhaitées *
Quel est votre assureur actuel ?
Quelle est l'échéance de votre contrat actuel ?
Vos remarques (notamment en cas de résiliation de votre contrat par un assureur, de retrait ou d'annulation de permis sur les 5 dernières années - indiquez la date, la durée et le motif)
Vos coordonnées
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